Formulaire d'admission

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- Dr David Carignan, chiropraticien
- Dre Karine R-Desmarais, chiropraticienne
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Ouverture de dossier

Nom *

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Date de naissance (jj-mm-aaaa) *

Adresse *

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Inscrivez votre adresse, incluant le numéro d'appartement s'il y a lieu.

Adresse courriel où nous pouvons vous contacter *

En nous fournissant une adresse courriel ici, vous nous permettez de vous contacter ainsi. Nous ne transmettons pas cette adresse à d'autres parties

Numéro de téléphone principal *

Numéro de téléphone cellulaire *

Numéro de téléphone au travail *

Numéro de téléphone d'un contact en cas d'urgence *

Comment avez vous connu notre clinique? *

Référence Recherche Internet Facebook Bottin version papier Organisme que nous appuyons (VéloClub, Club athlétique, etc) Autre

Pour quelle raison nous consultez vous? *

Le problème vous empêche-t-il de travailler? *

Oui Non

Le problème vous empêche-t-il de dormir? *

Oui Non

Est-ce que le problème résulte d'un accident de travail ou de la route? *

Oui, accident de travail Oui, accident de la route Non

Avez-vous consulté un médecin pour ce problème? *

Oui Non

Avez-vous déjà consulté un chiropraticien? *

Oui Non

Nom du médecin, et diagnostic donné *

Nom du chiropraticien *

Si vous êtes atteint d'une maladie, inscrivez-le ici *

Si vous prenez des médicaments, inscrivez-les ici *

Avez-vous déjà eu un/des accident(s) importants? *

Si vous avez déjà été opéré(e), inscrivez-le ici. *

Votre alimentation est-elle variée? *

Oui Non

Nombre de café/jour *

0 1-2 3+

Nombre de cigarettes/jour *

0 1-12 13+

Buvez-vous plus de 1 litre d'eau par jour? *

Oui Non

Nombre de consommation d'alcool/jour *

0 1-3 4+

Position de sommeil principale *

Côté (droit ou gauche) Dos Ventre

J'accepte de recevoir un rappel de rendez-vous par courriel et/ou par messagerie texte aux coordonnées suivantes :

Courriel *

Numéro de téléphone cellulaire *

Je comprend et accepte que mon chiropraticien me facture directement ses services et qu'un reçu me sois fourni afin de faire moi-même ma réclamation auprès de mon assureur. *

Oui

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